Rechtssicherheit garantiert Wunddo­ku­men­ta­tion: So sind Sie recht­lich auf der siche­ren Seite

Warum Wunddo­ku­men­ta­tion wichtig ist

Die Wunddo­ku­men­ta­tion soll in erster Linie dazu dienen, dass Patien­tin­nen und Patien­ten bestmög­lich versorgt werden. Sie sorgt aller­dings auch dafür, dass die Betei­lig­ten bei haftungs­recht­li­chen Fragen auf der siche­ren Seite stehen.

Eine ausführ­li­che Dokumen­ta­tion kann also vor allem bei unrecht­mä­ßi­gen Anschul­di­gun­gen eines Behand­lungs­feh­lers hilfreich sein, um zu bewei­sen, dass alle Maßnah­men korrekt durch­ge­führt wurden.

Die Dokumen­ta­tion ist dabei keine freiwil­lige Leistung, sondern vom Gesetz­ge­ber recht­lich vorge­ge­ben. In § 630f BGB heißt es, dass Behan­delnde dazu verpflich­tet sind „sämtli­che aus fachli­cher Sicht für die derzei­tige und künftige Behand­lung wesent­li­chen Maßnah­men und deren Ergeb­nisse aufzu­zeich­nen […]“. Dazu gehört auch die Wunddo­ku­men­ta­tion.

Recht­lich ist auch festge­schrie­ben, in welcher Form die Dokumen­ta­tion zu erfol­gen hat. So kann sie sowohl auf Papier als auch digital geführt werden. Ganz wichtig ist hierbei: Nachträg­li­che Änderun­gen an der Dokumen­ta­tion sind nur dann zuläs­sig, wenn der ursprüng­li­che Inhalt erkenn­bar bleibt – das gilt auch für die digitale Form. Außer­dem muss der Zeitpunkt der Änderung festge­hal­ten werden.

In der Praxis werden Änderun­gen in der Dokumen­ta­tion gerne nicht so genau genom­men. Trotz­dem ist nur jedem anzura­ten, sich an die Vorga­ben zu halten. Unrecht­mä­ßige Manipu­la­tio­nen in der Patien­ten­akte können nämlich zur frist­lo­sen Kündi­gung führen (LAG Thürin­gen – 4a Sa 166/23).

Wann die Wunddo­ku­men­ta­tion erfol­gen soll, ist ebenfalls durch das Gesetz vorge­ge­ben. So muss die Dokumen­ta­tion unmit­tel­bar nach der Behand­lung erfol­gen. Die Patien­ten­akte in denen alle Dokumen­ta­tio­nen enthal­ten sind, ist für zehn Jahre nach Abschluss der Behand­lung aufzu­be­wah­ren.

Wunddo­ku­men­ta­tion nach Exper­ten­stan­dard

Die Wunddo­ku­men­ta­tion in der Pflege ist also recht­lich vorge­ge­ben. Deshalb ist sie auch weitest­ge­hend standar­di­siert.

Viele Einrich­tun­gen orien­tier­ten sich für eine adäquate Wundver­sor­gung an den Exper­ten­stan­dards für die Pflege von Menschen mit chroni­schen Wunden vom Deutschen Netzwerk für Quali­täts­ent­wick­lung in der Pflege (DNQP).

Grund­lage für eine Wunddo­ku­men­ta­tion nach Exper­ten­stan­dard [1] ist eine ausführ­li­che Wundana­mnese. Hierbei werden Infor­ma­tio­nen zum sozia­len Umfeld des Patien­ten, das Krank­heits­bild, bishe­rige Behand­lung, weitere Erkran­kun­gen, Medika­tion und psycho­so­ziale Aspekte gesam­melt.

Im Anschluss erfolgt dann die eigent­li­che Wunddo­ku­men­ta­tion, die vor allem die Wunde beschrei­ben soll. Diese muss datiert und unter­schrie­ben werden. Folgende Infor­ma­tio­nen gehören unter anderem in die Wunddo­ku­men­ta­tion:

• Patien­ten­da­ten (Name, Gewicht, Diagnose etc.)
• Wundart
• Wundlo­ka­li­sa­tion
• Wundgröße
• Wundrand
• Wundur­sa­che
• Wundum­ge­bung
• Wundge­ruch

Daneben gibt es weitere Daten, die erfasst werden sollten. Als Hilfe­stel­lung gibt es für die Wunddo­ku­men­ta­tion Muster, die als Vorlage dienen können und in die die entspre­chen­den Daten nur noch einge­tra­gen werden müssen.

In Ergän­zung zur schrift­li­chen Dokumen­ta­tion empfiehlt sich die Fotodo­ku­men­ta­tion der Wunde. Diese ist aller­dings mit weite­ren recht­li­chen Fragen verbun­den.

Wunddo­ku­men­ta­tion mit Foto

Die Fotodo­ku­men­ta­tion ist im Gegen­satz zur schrift­li­chen Dokumen­ta­tion nicht verpflich­tend, erleich­tert es den Betei­lig­ten aber deutlich den Heilungs­pro­zess darzu­stel­len und für alle nachvoll­zieh­bar zu machen.

Sie ist deshalb ledig­lich eine visuelle Ergän­zung und ersetzt die schrift­li­che Dokumen­ta­tion nicht. Aus recht­li­cher Sicht besteht beim Fotogra­fie­ren von Wunden die Gefahr die Intim­sphäre des Patien­ten zu verlet­zen.

In § 201a StGB ist die Verlet­zung des höchst­per­sön­li­chen Lebens­be­reichs und von Persön­lich­keits­rech­ten durch Bildauf­nah­men geregelt.

In der Praxis sind vor allem zwei Aspekte zu berück­sich­ti­gen:

1. Der Gesetz­ge­ber orien­tierte sich bei der Beschrei­bung des Tatbe­stands­merk­mals „höchst­per­sön­lich“ an dem verfas­sungs­ge­richt­lich gepräg­ten Begriff der „Intim­sphäre“. Dieser umfasst unter anderem auch Aufnah­men des Gesund­heits­zu­stands, des entblöß­ten Körpers, aber auch von Diagnose- und Behand­lungs­sze­na­rien.
2. Eine straf­bare Handlung wird nur verwirk­licht, wenn „unbefugt“, das heißt ohne Erlaub­nis Bildauf­nah­men herge­stellt oder übertra­gen werden.

Auch die bildli­che Darstel­lung einer Wunddo­ku­men­ta­tion kann demnach straf­wür­di­gen Charak­ter haben. Wer Fotoauf­nah­men des Patien­ten ohne Erlaub­nis macht, riskiert eine Freiheits­strafe bis zu zwei Jahren oder eine Geldstrafe.

Es ist daher wichtig, das Einver­ständ­nis zur Fotodo­ku­men­ta­tion in die Einwil­li­gungs­er­klä­rung des Patien­ten aufzu­neh­men.

Wann und wie oft die Fotodo­ku­men­ta­tion der Wunde aktua­li­siert werden soll, ist nicht einheit­lich geregelt. Aller­dings sollte die Fotodo­ku­men­ta­tion bei der Aufnahme und Entlas­sung des Patien­ten erfol­gen und bei jeder Änderung der Wundsi­tua­tion.

Fotodo­ku­men­ta­tion: Wie geht’s richtig?

Die Wunddo­ku­men­ta­tion mit Kamera scheint auf den ersten Blick simpel. Trotz­dem sind einige Dinge für die Fotodo­ku­men­ta­tion bei Wunden zu beach­ten.

Mittler­weile gibt es auch eine App für Fotodo­ku­men­ta­tion. Diese kann den Dokumen­ta­ti­ons­pro­zess erleich­tern und mitun­ter die Wundver­mes­sung automa­tisch vorneh­men. Hier in Kürze einige aufge­lis­tet:

• Healico App
• WundDoku App
• Compa­n­ion App

Die Aufnah­men für die Fotodo­ku­men­ta­tion sollten immer mit dem gleichen Abstand erfol­gen. Am besten eignet sich ein Abstand von cira 15 Zenti­me­tern. Auch der Winkel sollte immer gleich sein und idealer­weise 90° zur Hautober­flä­che betra­gen.

Außer­dem sollte auf gleiche Umgebungs­be­din­gun­gen geach­tet werden. Das bedeu­tet, es ist immer für identi­sche Licht­ver­hält­nisse zu sorgen. Schat­ten in der Aufnahme sind unbedingt zu vermei­den.

Damit die Fotodo­ku­men­ta­tion also gelingt, muss syste­ma­tisch vorge­gan­gen werden. Nur wenn jede Bildauf­nahme die gleiche Quali­tät aufweist, lässt sich die Entwick­lung der Wunde nachvoll­zieh­bar darstel­len.

FAQ

Warum ist die Wunddo­ku­men­ta­tion wichtig?

Die Wunddo­ku­men­ta­tion ist entschei­dend, um ein optimale Patien­ten­ver­sor­gung sicher­zu­stel­len und haftungs­recht­lich abgesi­chert zu sein. Eine ausführ­li­che Dokume­na­tion belegt, dass alle Behand­lungs­pflich­ten erfüllt wurden.

Welche recht­li­chen Vorga­ben gibt es zur Wunddo­ku­men­ta­tion?

Die Wunddo­ku­men­ta­tion ist gesetz­lich vorge­schrie­ben und muss unmit­tel­bar nach der Behand­lung erfol­gen. Nachträg­li­che Änderun­gen sind nur zuläs­sig, wenn der ursprüng­li­che Inhalt erkenn­bar bleibt.

Welche Bedeu­tung hat die Fotodo­ku­men­ta­tion in der Wunddo­ku­men­ta­tion?

Die Fotodo­ku­men­ta­tion ist keine Pflicht, bietet jedoch eine visuelle Ergän­zung zur schrift­li­chen Dokumen­ta­tion und erfor­dert das Einver­ständ­nis des Patien­ten, um die Intim­sphäre zu wahren.

Quellen:

1. Mader, Andrea et al. (2016): Prakti­sches Wundma­nage­ment. Patien­ten­ori­en­tiert handeln – kompe­tent überlei­ten. Hanno­ver: Schlü­ter­sche Verlags­ge­sell­schaft.