Sören Heinzmann fragt: Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit unserer Bewohner ist nicht immer nachvollziehbar. Welche Bedeutung kommt den MDK-Gutachten im Einstufungsverfahren zu, und wie kann man gegen Fehleinschätzungen vorgehen?
Antwort der Redaktion: Die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit zählt zum Aufgabenkreis des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), der im Auftrag der Pflegekassen tätig wird.
In der Praxis zeigt sich häufig, dass viele Pflegekassen in dem Einstufungs- oder Ablehnungsbescheid davon ausgehen, dass ihre Entscheidung unmittelbar an das Ergebnis der Begutachtung des MDK gebunden ist. Insbesondere die ablehnenden Entscheidungen vermitteln zwar manchmal Verständnis für die Schwierigkeit der Lage des Versicherten, bringen allerdings gleichzeitig zum Ausdruck, dass ein positives Ergebnis aufgrund der Entscheidung des MDK nicht getroffen werden könne.
Dies ist unzutreffend. Herrin des Verwaltungsverfahrens ist die Pflegekasse: Von ihr muss das MDK-Gutachten auf Schlüssigkeit und Plausibilität geprüft werden. Sie schickt an den Pflegebedürftigen (mitunter auch an die Einrichtung) infolge der Begutachtung einen Bescheid, gegen den innerhalb einer Frist von einem Monat Widerspruch eingelegt werden kann, wenn der Antrag ganz oder teilweise abgelehnt wurde.
In diesem Stadium des sog. Vorverfahrens wird die Rechtmäßigkeit des Bescheids durch die zuständige Widerspruchsstelle überprüft. Auch hier wird der Grad der Pflegebedürftigkeit wiederum durch den MDK kontrolliert. Bleibt auch dieser Verfahrensgang erfolglos, besteht schließlich nur noch die Möglichkeit der Klageerhebung.
Da es hier deutlich herauszuarbeiten gilt, welche Punkte des MDK-Gutachtens zu beanstanden sind, sollte bei der MDK-Begutachtung immer eine Pflegefachkraft anwesend sein, die mit der Situation des Pflegebedürftigen vertraut ist und ein eigenes Prüfprotokoll erstellt.