Neue Dimension der Betrugsmasche
Nach Kostenexplosionen, Milliardendefizit und saftigen Beitragserhöhungen haben die gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen einen weiteren traurigen Rekord zu verzeichnen:
Mehr als 200 Millionen Euro Schaden durch Betrug. Dies stellte der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in seinem aktuellen Bericht über die Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen für die Jahre 2022 und 2023 fest.
„Dreistellige Millionenbeträge, die durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen verlorengehen, fehlen zugleich für die medizinische und pflegerische Versorgung der Menschen“, sagte GKV Vorstand Martin Krasney in der Mitteilung zum Bericht. Auch wenn mit rund 92 Millionen Euro fast die Hälfte der Schadensumme gesichert und wieder zur Versorgung eingesetzt werden konnte, bleibt die Bilanz am Ende düster – zumal laut Krasney von einer „deutlich höheren Schadensdunkelziffer“ auszugehen ist.
Mehr Hinweisgeber
Betrügereien fallen zum Beispiel durch interne Plausibilitätsprüfungen der Kassen auf, in vielen Fällen tragen aber auch Hinweise von Versicherten oder Branchenmitarbeitern zur Aufdeckung bei. Knapp 50.000 Hinweise waren es im aktuellen Berichtszeitraum und somit rund 10.000 mehr als in den Jahren 2020 und 2021. Fast die Hälfte der Hinweise betrifft Betrugsdelikte im Bereich der Pflegeversicherung und der häuslichen Krankenpflege.
Auf Hinweise alleine können sich die Kassen jedoch nicht verlassen. Aus Angst vor persönlichen Nachteilen oder Vergeltung behalten viele potentielle Hinweisgeber den Betrug für sich. In diesem Zusammenhang beurteilt der GKV auch das Hinweisgeberschutzgesetz, welches im Juli 2023 in Kraft getreten ist, noch als verbesserungsbedürftig.
Detektiv KI
Weitere Lösungen zur Schadensbegrenzung und ‑vermeidung liegen auf der Hand, dürfen aktuell aber noch nicht eingesetzt werden. Grund dafür sind bestehende gesetzliche Reglungen, die es den Kranken- und Pflegekassen nicht erlauben, neue technische Möglichkeiten zu nutzen, um Betrugsfälle zu erkennen. Das bemängelt auch Krasney und fordert, den Fehlverhaltensstellen insbesondere die Möglichkeit zu geben, Abrechnungsdaten zentral an einer Stelle zusammenzuführen.
Mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz könnten so endlich auch kriminelle Sachverhalte erkannt werden, die mit den bisherigen Möglichkeiten einer einzelnen Krankenkasse nicht aufgedeckt werden könnten.
Mehr als nur eine Betrugsmasche
Die Betrugsfälle ziehen sich durch alle Leistungsbereiche. Der größte Schaden entstand mit rund 86 Millionen im Bereich Arznei- und Verbandmittel und geht zu einem Großteil auf eine Betrugsmasche zurück, bei der mit gefälschten Papierrezepte teure Medikamente, wie die Abnehmspritze Ozempic oder das Schmerzmittel Fentanyl eingelöst wurden.
Als Brennpunkt gilt auch die Pflege, wo Delikte wie die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, nicht vertragsgemäße Qualifizierungen oder Urkundenfälschungen einen Schaden von 62 Millionen Euro verursacht haben. Wie sich aus einer Betrugsmasche gleich das nächste Delikt ergibt, zeigt ein Fallbespiel aus Hessen, bei dem die Polizei im Rahmen eines Auskunftsersuchens Qualifikationsnachweise von Pflegefachkräften eines Pflegedienstes angefordert hatte.
Gefälschte Berufsurkunden und Pflegemängel
Da auf einer Berufsurkunde das obligatorische Landeswappen fehlte, schöpfte die Polizei Verdacht und erkundigte sich bei der ausstellenden Behörde. Es stellte sich heraus, dass die Urkunde gefälscht war. Die vorsorgliche Überprüfung der anderen Berufsurkunden brachte schließlich weitere Fälschungen ans Licht. Insgesamt 11 von circa 30 Pflegekräften waren nicht ausreichend qualifiziert und wurden umgehend von der Patientenversorgung abgezogen, um eine nicht fachgerechte, gefährliche Pflege abzuwenden. Darüber hinaus wurde eine Qualitätsprüfung bei dem Pflegedienst eingeleitet, welche Pflegemängel feststellte. Es wurden also untechtmäßige Abrechnungen von Leistungen ohne adäquate Qualifikation getätigt.
Durch die Betrugsmasche ist ein mutmaßlicher Schaden von 1,1 Millionen Euro entstanden. Da die Inhaberin des Pflegedienstes keine Einsicht zeigte und von den Fälschungen nichts gewusst haben wollte, konnte keine Einigung über die Rückzahlung erfolgen. Die Rückforderungen werden daher anteilig mit laufenden Rechnungen verrechnet. Zudem wurde Strafanzeige gestellt.
Abrechnung falscher Zeiten
In einem anderen Fall führte der Hinweis einer Versicherten zu einem nordrhein-westfälischen Pflegedienstleister mit mehreren Niederlassungen. Eine davon hatte mehr häusliche Pflegezeiten abgerechnet, als tatsächlich geleistet wurden, etwa als die Versicherte im Krankenhaus lag. Darüber hinaus soll die Unterschrift der Versicherten auf fingierten Leistungsnachweisen gefälscht worden sein.
Eine tiefere Auseinandersetzung mit den Abrechnungsdaten des Dienstleisters ergab zeitliche Ungereimtheiten in mindestens vier weiteren Fällen und resultierte in einer Verdachtsanzeige bei der Düsseldorfer Staatsanwaltschaft. Die beschuldigten Geschäftsführer gaben an, keinen Einblick in die Abrechnung der Niederlassung zu haben, zeigten sich aber kooperativ. Die verantwortliche Führungskraft wurde entlassen. Das Verfahren wurde eingestellt, die nicht bezifferte Schadensumme umgehend und vollständig zurückgezahlt.
Betrug mit System
In der Gesamtsicht hat sich laut GKV Bericht die Art der verfolgten Betrugsfälle deutlich verändert. Die Fälle werden demnach immer größer und komplexer, kriminelle und bandenmäßige Strukturen mit mehreren Beteiligten nehmen weiter zu, Ermittlungen ziehen sich so über Jahre. Ein großes Problem sind Scheinfirmen, bei denen oft Menschen aus Osteuropa unwissentlich als Geschäftsführer eingesetzt werden.
Über diese Konstrukte werden angebliche Beschäftigte angemeldet und Sozialleistungen wie Krankengeld oder Arbeitslosengeld erschlichen. Die Betrüger gelangen auf diese Weise an viel Geld. Den Schaden zahlen am Ende die gesetzlich Versicherten.
FAQ
Welcher Schaden ist dem Gesundheitswesen durch Betrug entstanden?
In den Jahren 2022 und 2023 ist den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ein Schaden von mehr als 200 Millionen Euro durch Betrug entstanden. Rund 92 Millionen davon konnten zurückgeholt werden.
Welche Betrugsmasche gibt es in der Pflege?
Delikte im Bereich der Pflege sind zum Beispiel die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen, nicht vertragsgerechte Qualifikationen oder Urkundenfälschung.
Wie werden Betrugsfälle aufgedeckt?
Durch Hinweise, zum Beispiel von Versicherten oder Mitarbeitern oder interne Plausibilitätsprüfungen der Kassen. Gefordert wird zudem die Nutzung technischer Möglichkeiten wie KI, um die immer komplexer werdenden Betrugsfälle und kriminelle Strukturen aufzudecken und zu bekämpfen.